SİGORTALADIM SİGORTA VE REASÜRANS BROKERLİĞİ ANONİM ŞİRKETİ
KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde ilgili kişilerin sahip olduğu haklar düzenlenmiştir. Bu Veri Sahibi Başvuru Formu ise, Sigortaladım Sigorta ve Reasürans Brokerliği Anonim Şirketi (“Sigortaladım” veya “Şirket”) olarak, Şirketimize kişisel verilerinize ilişkin haklarınızı yöneltirken kullanmanız için hazırlanmıştır.
Lütfen Şirketimizin size veya temsil ettiğiniz yakınınıza ilişkin kişisel verileri nasıl işlediğine dair bilgi almak için bu formu doldurun.
Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca başvuru formunda yıldız işareti (“*”) ile belirtilen alanların doldurulması zorunludur
BÖLÜM 1- İlgili Kişiye Ait Bilgiler
BÖLÜM 1- İlgili Kişiye Ait Bilgiler
|
İsim* |
|
|
Soyisim* |
|
|
T.C. Kimlik Numarası* (Yabancı uyruklu ise pasaport numarası) |
|
|
Telefon Numarası* |
|
|
Adres* (Yerleşim Yeri veya İş Adresi) |
|
|
E-posta adresi* |
|
☐ Müşteri ☐ Çalışan Adayı ☐ Çalışan ☐ İş Ortağı Çalışanı ☐ Diğer ________
Kişisel veri sahibinin kimliğini tespit edebilmemiz için nüfus cüzdanı, ehliyet veya pasaport gibi kimlik tespit edici belgelerden birinin kopyasının başvuru formu ekine eklenmesi gerekmektedir. Lütfen başvuru ekine ekleyeceğiniz ve kimliğinizi tespit eder nitelikte olan belgeyi işaretleyiniz:
☐ Kimlik☐ Pasaport☐ Ehliyet ☐ Diğer ______
BÖLÜM 2- Bu Başvuru Formunu Kendi Adınıza Mı Dolduruyorsunuz (İlgili Kişi Siz Misiniz)? Lütfen Aşağıda Belirtiniz.
BÖLÜM 2- Bu Başvuru Formunu Kendi Adınıza Mı Dolduruyorsunuz (İlgili Kişi Siz Misiniz)? Lütfen Aşağıda Belirtiniz.
☐ Hayır à Bölüm 3’ü doldurunuz.☐ Evetà Bölüm 4’e geçebilirsiniz.
BÖLÜM 3- Sizden Farklı Bir İlgili Kişi Adına Hareket Ediyorsanız Lütfen Bu Kısmı Doldurunuz.
BÖLÜM 3- Sizden Farklı Bir İlgili Kişi Adına Hareket Ediyorsanız Lütfen Bu Kısmı Doldurunuz.
|
İsim* |
|
|
Soyisim* |
|
|
T.C. Kimlik Numarası* (Yabancı uyruklu ise pasaport numarası) |
|
|
Telefon Numarası* |
|
|
Adres* (Yerleşim Yeri veya İş Adresi) |
|
|
E-posta adresi* |
|
Başkası adına başvuruda bulunmak istiyorsanız temsile yetkili olduğunuzu gösterir belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/ vasisi olduğunuzu gösterir belge, vekaletname gibi) ve kimliğinizi tespit edici belgeleri başvuru formu ekine eklemeniz gerekmektedir. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları gerekmektedir. Lütfen başvuru ekine ekleyeceğiniz ve temsile yetkili olduğunuzu tespit eder nitelikte olan belgeyi işaretleyiniz:
☐ Vekaletname ☐ Veri sahibinin velisi/ vasisi olduğunuzu gösterir belge ☐ Diğer ______
Kişisel veri sahibinin kimliğini tespit edebilmemiz için nüfus cüzdanı, ehliyet veya pasaport gibi kimlik tespit edici belgelerden birinin kopyasının başvuru formu ekine eklenmesi gerekmektedir. Lütfen başvuru ekine ekleyeceğiniz ve kimliğinizi tespit eder nitelikte olan belgeyi işaretleyiniz:
☐ Kimlik☐ Pasaport☐ Ehliyet ☐ Diğer ______
BÖLÜM 4- Kullanmak İstediğiniz Hak/Haklarınıza İlişkin Talepleriniz
Lütfen kullanmak istediğiniz hak/haklarınıza ilişkin sol taraftaki kutucukları işaretleyiniz.
Talebiniz hakkında daha detaylı bilgi sahibi olabilmemiz için aşağıda talebinizin detaylarını belirtebilirsiniz:
Talebinize dayanak göstermek istediğiniz belgeler varsa aşağıda belirtmenizi rica ederiz:
BÖLÜM 5- Bu Formu Şirketimize Hangi Yöntemlerle İletebilirsiniz?
BÖLÜM 5- Bu Formu Şirketimize Hangi Yöntemlerle İletebilirsiniz?
Bu başvuru formunu doldurmanız akabinde, başvuru formun aşağıdaki yöntemlerden birini tercih ederek Şirketimize iletebilirsiniz.
|
Şirket Adresimiz |
Şirket Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresimiz |
E-posta Adresimiz |
|
Ayazağa Mah. Mimar Sinan Sk. No: 21 C Blok İç Kapı No: 25 Sarıyer / İstanbul |
sigortareasurans@hs02.kep.tr
|
sigortaladim.kvkk@sigortaladim.com |
Başvurunuzu e-posta ile iletmeyi seçmeniz halinde, e-posta konusunu “İlgili Kişi Başvurusu” şeklinde yazmanızı rica ederiz. Başvurunuzu Şirketimize iletmeniz durumunda, en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde başvurunuzu ücretsiz olarak sonuçlandıracağız. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen tarifedeki ücret sizden talep edebiliriz. Bu durumda sizden talep edilebilecek ücret hakkında sizi bilgilendiriyor olacağız.
BÖLÜM 6- Hangi Yöntem ile Bilgilendirilmek İstersiniz?
BÖLÜM 6- Hangi Yöntem ile Bilgilendirilmek İstersiniz?
Başvurunuzu belirttiğiniz iletişim adreslerinizden birine iletebiliriz. Lütfen hangi iletişim adresi üzerinden size ulaşmamızı istediğinizi belirtiniz:
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum adrese posta yoluyla yanıt verilmesini istiyorum.
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum e-posta adresi üzerinden yanıtın tarafıma ulaştırılmasını istiyorum.
BÖLÜM 7- İlgili Kişinin Beyanı
BÖLÜM 7- İlgili Kişinin Beyanı
Kanun’un 11. maddesinde sayılan haklarımı kullanmak amacıyla Şirketinize ileteceğim taleplere ilişkin olarak,
BÖLÜM 8- Bu Formu Göndermeden Önce Lütfen Aşağıdaki Adımları Tamamlayıp Tamamlamadığınızı Kontrol Edin.
☐ Kimliğinizi kanıtlayıcı belgeye yer verdiniz mi?
☐ Temsil ettiğiniz kişiyi temsile yetkili olduğunuzu gösterir belgeye yer verdiniz mi?
☐ Şirketimizin ihtiyacı olan tüm bilgileri eksiksiz doldurdunuz mu?
☐ Bu formu tarihi de belirterek imzaladınız mı?
Whatsapp'dan yaz
Kurumsal ve Ticari Hizmetler
